Riassunto
La pratica certificativa, intesa in senso lato, è l’attività di carattere medico-legale più frequente nella quotidianità sanitaria: è dunque imprescindibile che il professionista del settore abbia la consapevolezza di quali siano le ripercussioni giuridiche, deontologiche, disciplinari ed amministrative di una inadeguata certificazione.
Gli Autori descrivono le caratteristiche della documentazione clinica e sottolineano i profili di responsabilità derivanti da un’inadeguata tenuta della documentazione dal punto di vista civilistico, penalistico, deontologico ed amministrativo.
E’ ben noto che l’adeguata gestione della documentazione sanitaria non ha solo la finalità di raccogliere le informazioni relative allo stato di salute del paziente per renderle fruibili ai diversi sanitari coinvolti nel processo assistenziale ma rappresenta uno strumento essenziale per analisi statistiche/economiche e per la valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria.
Infine, la documentazione sanitaria rappresenta il fondamentale “momento informativo” per la valutazione medico-legale a posteriori, sia in tema di sospetta responsabilità professionale sanitaria, sia – più in generale – in tema di valutazione del danno alla persona.
Summary
Medical-legal considerations on record keeping in ophthalmology
Since the compilation of medical records is the most frequent medico-legal activity in daily practice of any physician, it is essential that each practitioner is aware of the possible consequences of inadequate health record keeping.
The authors describe the features of medical/health records and outline the consequences of improper record keeping on several fields (criminal, civil, deontological and administrative) in the Italian legal framework.
Nowadays, it is well known that the purpose of health record goes far beyond the collection of information about a patient’s health as to allow the interaction among different health professionals and to ensure a proper care planning. Medical record is also an essential tool to provide statistical and economic analyses and to assess health care quality. Moreover, health record is the key instrument in protection of the stakeholders’ interests (patients, physicians, hospitals), both in clinical risk management and in case of malpractice litigation. In this occurrence, health record is the main source of information to subsequently evaluate the quality of the medical acts carried out by the healthcare professionals involved in the diagnostic-therapeutic process.
